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高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前
户口

□城镇 □农村

家庭
人口数

毕业
学校

个人
特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生
关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济
状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况
                                                                                。
家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。
家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。
其他情况：                                                              。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附件：高等学校学生及家庭情况调查表

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